Skundas dėl asmens sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumo ir (ar) kokybės teikimo

• * Skundo data

Skundžiama (-os) asmens sveikatos priežiūros įstaiga (-os)

• * Pirmos asmens sveikatos priežiūros įstaigos pavadinimas

• * Pirmos asmens sveikatos priežiūros įstaigos juridinio asmens kodas

• Antros asmens sveikatos priežiūros įstaigos pavadinimas

• Antros asmens sveikatos priežiūros įstaigos juridinio asmens kodas

Pacientas

• * Paciento vardas

• * Paciento pavardė

• * Paciento asmens kodas

• * Paciento telefono Nr.

• * Paciento adresas (gatvė, miestas/kaimas, savivaldybė)

• * Paciento el. pašto adresas:

Paciento atstovas (-ai)

• Pirmo paciento atstovo vardas

• Pirmo paciento atstovo pavardė

• Pirmo paciento atstovo ryšys su pacientu

• Pirmo paciento atstovo telefono Nr.

• Pirmo paciento atstovo el. pašto adresas

• Antro paciento atstovo vardas

• Antro paciento atstovo pavardė

• Antro paciento atstovo ryšys su pacientu

• Antro paciento atstovo telefono Nr.

• Antro paciento atstovo adresas (gatvė, miestas/kaimas, savivaldybė)

• Antro paciento atstovo el. pašto adresas

Pridedami dokumentai

• * Asmens dokumento kopija

  Asmens dokumento kopija

• * Pridėkite dokumentą

* Įstaigai teikto skundo kopija
• Įstaigai teikto skundo kopija

• * Pridėkite dokumentą

• * Įstaigos (-ų) atsakymo kopija (-os)

  Įstaigos (-ų) atsakymo kopija (-os)

• * Pridėkite dokumentą

• Paciento atstovo atstovavimo teisę patvirtinančių dokumentų kopijos

  Paciento atstovo atstovavimo teisę patvirtinančių dokumentų kopijos

• Pridėkite dokumentą

• Pacientų sveikatai padarytos žalos nustatymo komisijos sprendimo kopija

  Pacientų sveikatai padarytos žalos nustatymo komisijos sprendimo kopija

• Pridėkite dokumentą

• * Skundo esmė (nurodyti kokio specialisto, kokiu laikotarpiu teiktos asmens sveikatos priežiūros paslaugos yra galimai nekokybiškos, ar pažeidžiančios paciento teises. Nurodyti, su kokia įstaigos pateikta informacija nesutinkama)

• * Reikalavimas (ko prašoma iš Tarnybos)

* Sutikimas, kad, esant poreikiui, skundas, kartu su skundu pateikti dokumentai bei skundžiamai asmens sveikatos priežiūros įstaigai teikiamos tarnybos rekomendacijos būtų pateikti Lietuvos Respublikos odontologų rūmams ar kitai sveikatos priežiūros specialistus vienijančiai asociacijai su prašymu dalyvauti tarnybos rekomendacijų įgyvendinime ir (ar) tarpininkauti tarp paciento (ar jo atstovo) ir jo skundžiamos asmens sveikatos priežiūros įstaigos (pažymėti reikiamą):
• Taip
• Ne