Kokybės gerinimas

SVEIKATOS PRIEŽIŪROS PASLAUGŲ GERINIMAS

     Vienas iš pagrindinių akreditavimo tikslų yra skatinti įstaigą nuolat gerinti savo teikiamas
paslaugas. Akreditavus įstaigos teikiamas šeimos medicinos paslaugas yra reikalaujama, kad įstaigoje
būtų sudarytas strateginis kokybės gerinimo planas, kaip visos įstaigos veiklos strateginio plano dalis.
Planas sudaromas visam akreditavimo periodui, t.y. ketveriems metams, ir jo pagrindu turi būti
rengiami metiniai kokybės gerinimo planai, kurių įgyvendinimo ataskaitą įstaigos kasmet pateikia
Akreditavimo tarnybai.

Į ką reikėtų atkreipti dėmesį sudarant paslaugų kokybės gerinimo planus?
Ką reikėtų gerinti, kad šeimos medicinos paslaugos būtų kokybiškos?
     Lietuvos Respublikos pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo įstatymo 2 straipsnyje
kokybiškos sveikatos priežiūros paslaugos apibrėžiamos kaip „prieinamos, saugios, veiksmingos
sveikatos stiprinimo, ligų prevencijos, diagnostikos, ligonių gydymo ir slaugos paslaugos, kurias
tinkamam pacientui, tinkamu laiku, tinkamoje vietoje suteikia tinkamas sveikatos priežiūros
specialistas ar sveikatos priežiūros specialistų komanda pagal šiuolaikinio medicinos ir slaugos
mokslo lygį ir gerą patirtį, atsižvelgdami į paslaugos teikėjo galimybes ir paciento poreikius bei
lūkesčius, juos tenkindami ar viršydami“.
     Taigi, šis apibrėžimas apima tokius svarbius kokybiškų šeimos medicinos paslaugų aspektus
(dimensijas), kaip:
• Prieinamumas – paslaugos teikiamos nediskriminuojant (visi pacientai turi gauti kokybiškas
paslaugas) ir laiku - neturi būti ilgų paslaugų laukimų ar atidėjimų;
• Sauga - užtikrinama pacientų ir personalo sauga, kad pacientas sveikatos priežiūroje jaustųsi
tiek pat saugus kaip ir namuose;
• Orientacija į pacientą - pacientas pirmoje vietoje, atsižvelgiama į jo poreikius ir
pasirinkimus, jis aktyviai dalyvauja priimant sprendimus dėl savo priežiūros;
• Tęstinumas - šeimos gydytojas koordinuoja visas paslaugas, kad jos būtų teikiamos
nenutrūkstamai;
• Veiksmingumas – siekiant gauti geriausius galimus rezultatus paslaugos teikiamos taikant
medicinos mokslo įrodymais pagrįstą medicinos praktiką;
• Naudingumas - paslaugos teikiamos geriausiai panaudojant įstaigos turimus išteklius.

     Todėl nuolatinis kokybės gerinimas turėtų būti nukreiptas į šių paslaugų kokybės dimensijų
gerinimą.

     Kaip būtų galima apibrėžti nuolatinį sveikatos priežiūros paslaugų kokybės gerinimą?
Mokslinėje literatūroje tokių apibrėžimų galima rasti nemažai. Pavyzdžiui, tai sistema, kurią
naudojame sistemingai gerinti būdus teikti sveikatos priežiūrą pacientams arba sistemingi ir tęstiniai
veiksmai, kurie veda prie išmatuojamo sveikatos priežiūros paslaugų ir pacientų sveikatos būklės
pagerėjimo.
     Kitaip tariant, nuolatinis kokybės gerinimas sveikatos priežiūroje - tai įvairios veiklos, kurių
metu apibrėžiama problema, nustatomi uždaviniai kokybei gerinti, planuojami pokyčiai
(intervencijos), jie įgyvendinami nedidele apimtimi bei vertinamas jų poveikis paslaugų kokybei,
išsiaiškinama, kurie iš jų duoda pageidaujamus rezultatus, ir tie įgyvendinami visoje įstaigoje tam,
kad pagerintų teikiamų paslaugų kokybę. Tai laipsniškai judantis į priekį procesų, saugos ir pacientų
sveikatos priežiūros gerinimas. Tai yra kokybės iniciatyvos, veikla, užduodanti klausimus: „Kaip mes
dirbame? ir „Ar galėtume dirbti geriau?“

     Sveikatos priežiūra, kaip ir bet kuri kita veikla apima žmones, procesus ir problemas, kurios
gali būti rimtos, pavyzdžiui, žala pacientui, ar kasdienės nemalonios smulkmenos, pavyzdžiui, sunku
greitai surasti darbui reikalingas priemones. Retai problemas sukelia vienas asmuo ar procesas,
dažniausiai jos kyla dėl sudėtingos sistemos, kurioje laikui bėgant procesai negali prisitaikyti prie
besikeičiančių veiklos poreikių. Daugeliu atvejų dirbant intensyviau ar greičiau problemų išspręsti
nepavyksta. Tačiau dirbant skirtingai tai galima padaryti.
     Kokybės gerinimas - tai procesas, kai problemos nuolat identifikuojamos ir suprantamos,
bandomos idėjos problemoms išspręsti, matuojami rezultatai siekiant nustatyti ar jie mus priartina
ten, kur norime būti. Greitai besikeičiančiame pasaulyje kokybės gerinimas padeda prisitaikyti prie
besikeičiančių poreikių, išlikti tinkamiems (svarbiems) ir teikti geresnes paslaugas.
     Sveikatos priežiūros paslaugų gerinimui naudojami įvairūs metodai: gerinimo modelis
sukurtas Amerikiečių Sveikatos priežiūros gerinimo instituto (Institute for Healthcare Improvement
- IHI), Lean modelis, sukurtas Toyota korporacijos, Six sigma modelis, sukurtas Motorola
kompanijos, ir kt. Visi šie metodai grindžiami bendrais principais: turėti aiškius, darbuotojams
suprantamus tikslus/ uždavinius, vadovautis matavimu ir analize problemoms išaiškinti ir
sprendimams priimti, naudoti struktūrizuotus, pasikartojančius procesus gerinimo intervencijoms
įgyvendinti, monitoruoti klinikinių darbuotojų veiklą ir rinkti proceso duomenis, kurie parodytų
pokyčių poveikį ar įgyvendinimo proceso progresavimą.
     Plačiausiai sveikatos priežiūroje naudojamas Sveikatos priežiūros gerinimo instituto ir Lean
modelis.
     Toyota korporacijos sukurta Lean metodologija apima kokybės gerinimą orientuojantis į
atliekų mažinimą, t.y. mažinti veiksmus, kurie neprideda vertės, ir tokiu būdu didinti laiką ir
pastangas, skiriamas užduotims, kuriančioms pridėtinę vertę.
     Nė vienas iš šių metodų nėra pranašesnis už kitus. Jų pasirinkimas priklauso nuo įstaigos
tikslų, galimybių pasiekti duomenis, nuo kitų išteklių, gerinimo procese dalyvaujančių asmenų žinių
ir patirties. Didesnės įstaigos turi daugiau išteklių ir galimybių, todėl neretai pasirenka Lean metodą,
bet jis sunkiau įgyvendinamas mažose įstaigose.
     Atsižvelgiant į tai, kad šeimos medicinos paslaugas teikiančios įstaigos labai skirtingos tiek
savo veiklos apimtimis, tiek savo ištekliais ir galimybėmis, manome, kad paprastesnis,
suprantamesnis ir lengviau įgyvendinamas yra amerikiečių Sveikatos priežiūros instituto (IHI)
sukurtas gerinimo modelis, todėl jį ir detaliau panagrinėsime.

Sveikatos priežiūros gerinimo instituto (IHI) gerinimo modelis vadovaujasi penkiais
pagrindiniais gerinimo principais:
- žinoti, kodėl ir ką reikia gerinti;
- turėti grįžtamojo ryšio mechanizmą, kuris parodytų, kad gerinimas vyksta;
- sukurti veiksmingą pokytį (intervenciją), kuris leistų pasiekti gerinimą;
- išbandyti pokytį (intervenciją) prieš bandant jį pilnai įgyvendinti;
- žinoti kada ir kaip pokytį padaryti nuolatiniu (pilnai įgyvendinti pokytį).
Šis modelis pagrįstas bandymo ir mokymosi principu. IHI kokybės gerinimo modelis
sudarytas iš dviejų pagrindinių fazių - apsvarstymo ir planavimo fazės bei veiklos fazės. Pirma fazė
apima tikslų ir uždavinių nustatymą, matų nustatymą ir pokyčio (intervencijos) pasirinkimą. Antra
fazė apima pokyčio (intervencijos) išbandymą įstaigoje realioje aplinkoje panaudojant Planuokdaryk-analizuok-veik (PDAV) ciklą.
Apsvarstymo ir planavimo fazėje atsakoma į tris esminius klausimus (nesvarbu kokia tvarka
į tai atsakoma):
1. Ką mes stengiamės atlikti (įgyvendinti, įvykdyti)?
2. Kaip mes žinosime, kad pokytis davė pagerėjimą?
3. Kokius galime padaryti pokyčius (intervencijas), kurie duotų pagerėjimą?
Atsakymai į šiuos tris klausimus padeda nustatyti tikslus ir uždavinius, nustatyti matus/rodiklius
ir pasirinkti pokyčius (intervenciją).

1. Ką mes stengiamės atlikti?

Norint gerinti reikia turėti tikslą ir uždavinį. Negalima gerinti neturint aiškaus ir tvirto
ketinimo tai daryti. Tikslas gali būti išreikštas bendrais teiginiais: pagerinti, sustiprinti, užtikrinti ir
pan., o tikslui įgyvendinti numatyti vienas ar keli uždaviniai turi būti matuojami (dažnai išreiškiami
skaičiais), taip pat numatytas konkretus laikas uždaviniams įgyvendinti, apibrėžta konkreti pacientų
populiacija, kuriems bus padaryta įtaka. Susitarimas dėl aiškaus uždavinio yra lemiamas progresui
palaikyti, nuo jo priklauso paskirstymas išteklių ir žmonių, reikalingų uždaviniui įgyvendinti.
Darbuotojai yra labiau motyvuoti, kai žino konkrečius uždavinius. Uždavinio formulavimas
apibūdina sistemos pagerinimus ir pacientų populiaciją.

Uždaviniai turi būti tokie, kad pagerintų paslaugų kokybės dimensijas (žr. aukščiau).
Uždavinius geriausia išreikšti skaičiais. Darbuotojai sėkmingiau įgyvendina uždavinius, kai jie
nedviprasmiški, orientuoti. Skaičiais išreiškus uždavinius, jie tampa aiškesniais, lengviau pasirinkti
matavimo metodą, numatyti pokyčius. Pavyzdžiui, formuluotė „pagerinti vaikų profilaktinės
priežiūros intensyvumo rodiklį” nėra tokia pat veiksminga kaip „per metus pasiekti kad įstaigos vaikų
profilaktinės priežiūros intensyvumo rodiklis būtų 80%”. Uždaviniai turi būti:
• Konkretūs – paprasti (nesudėtingi) ir išdėstyti taip, kad būtų aišku, ko norima kad įvyktų. (Kas
turėtų dalyvauti, kur vyks pokytis, kokių bus imtasi veiksmų?).
• Matuojami - jei uždavinių negalima išmatuoti, tai neįmanoma jų valdyti, t.y. neįmanoma
matuoti pažangą (judėjimą į priekį). Todėl turi būti nustatyti ir konkretūs kriterijai, pagal
kuriuos galima matuoti uždavinio pasiekimą. (Koks matavimo metodas parodys ar uždavinys
įgyvendintas?).
• Pasiekiami- uždaviniai turi būti tokie, kurie atitiktų įstaigos pajėgumus juos pasiekti. Jeigu
uždaviniai bus labai aukšti, vargu ar pasiseks juos pasiekti. Uždavinių įgyvendinimas turi
motyvuoti. (Ar uždavinys įmanomas? Ar jam įgyvendinti turite įgūdžių ir išteklių?).
• Svarbūs. - uždaviniai turi atitikti ir derintis su kitais įstaigos tikslais. (Kodėl gerinimo pokytis
svarbus? Ar jis lygiuojasi su kitomis veiklomis?).
• Riboti laike - reikia nustatyti laiko ribas uždaviniui pasiekti, t.y. per kokį laiko tarpą uždavinys
bus įgyvendintas. Nustačius laiko ribas uždaviniui pasiekti bus aiški užduotis. Kai nėra
įgyvendinimo termino, niekas neskubės imtis veiksmų, nebus bandoma palaipsniui pagerinti
sistemą, bus iš karto ieškoma būdų pasiekti užsibrėžto uždavinio. (Kokia pradžios data? Kokia
pabaigos data? Ką galima atlikti per tą laiko tarpą?).

2. Kaip mes žinosime, kad pokytis davė pagerėjimą?
Jei jūs ko nors negalite išmatuoti, jūs to negalite pagerinti
(Lord Kelvin, 19 a. britų fizikas)

     Vienintelis būdas žinoti teikiamų paslaugų kokybės gerėjimą yra ją matuoti, t.y. pasirinkti
kaip bus matuojamas pagerėjimas. Matas sveikatos priežiūroje apibrėžiamas kaip įrankis, naudojamas
kiekybiškai išreikšti sveikatos priežiūros procesus, rezultatus, pacientų gautų paslaugų įvertinimą.
Matavimas yra svarbi pokyčių įgyvendinimo dalis. Matai (rodikliai) pasako, ar pokytis yra
veiksmingas ir ar veda link pagerinimo. Matų duomenis reikia rinkti ir jais vadovautis įgyvendinant
pokyčius: analizuoti, įvertinti ir padaryti greitus pataisymus, jeigu to reikia. Pagal matų duomenis
galima matyti, ar daroma pažanga. Matų stebėjimas padeda išlaikyti motyvaciją pokyčiams
įgyvendinti.

Skiriami keturi matų tipai:
• Struktūros matai- matuojama infrastruktūra, medicinos priemonės ar įranga. Tokio uždavinio
įgyvendinimas bus matuojamas medicinos priemonės ar įrangos buvimu. (Pvz., Rankų
higienos priemonės nustatytose vietose).
• Proceso matai - parodo, ar veikla atliekama kaip numatyta, t.y. atsako į klausimą „Ką
ketinama daryti skirtingai (pokytis)?” ir parodo, ar šis pokytis, ši skirtinga veikla iš tikrųjų
vyksta ir kaip dažnai tai vyksta. (Pvz., rankų higienos laikymosi rodikliai).
• Rezultatų matai - parodo, kaip paslaugos gerinimui numatyti pokyčiai veikia pacientų
sveikatos būklę, darbuotojus. (Pvz., hospitalinės infekcijos rodikliai).
• Atsvaros matai - matuojamas galimas neigiamas pokyčio poveikis kitoms sistemos dalims.
(Pvz., rankų higienos sukelti rankų odos pažeidimai).

     Galima pasirinkti vieną ar kelis matus. Kokybės matai gali būti sudaryti įvairiai: procentais,
santykiu, vidurkiu, mediana ir skaičiais. Visi šie matai turi savo teigiamų ir neigiamų pusių.
Dažniausiai vartojamas procentas, kur vardiklis yra tikslinė grupė (asmenų, kurie yra tam tikro
amžiaus ir (ar) serga tam tikromis ligomis, ir (ar) kuriems nustatyta tam tikra diagnozė, ir (ar) paskirti
atitinkami vaistai, grupė), o skaitiklis yra vardiklyje nurodytos tikslinės grupės asmenų skaičius,
kuriems buvo taikyta intervencija.
     Procento mato (rodiklio) reikšmė gali svyruoti nuo 0% iki 100%, toks matas paprastas ir
lengvai suprantamas.
Pavyzdžiui,
Rodiklis - Vyresnių nei 65 metų asmenų skiepijimas gripo vakcina; vardiklis
- bendras prirašytų prie PAASP įstaigos asmenų, vyresnių nei 65 metų,
skaičius; skaitiklis -vyresnių nei 65 metų asmenų, kurie per kalendorinius
metus buvo paskiepyti gripo vakcina, skaičius. 

     Kai kurie kokybės matai reiškiami kaip santykio matas.
Pavyzdžiui,
Rodiklis: Apsilankymų (konsultacijų) pas gydytojus skaičius vienam
gyventojui; vardiklis - vidutinis metinis gyventojų skaičius; skaitiklis -
apsilankymų pas gydytojus skaičius per metus. 

Mediana matas naudojamas skaičiuojant pirminių sveikatos priežiūros įstaigų gerų darbo
rezultatų rodiklius.
Skaičiais galima nurodyti komplikacijų skaičių, nepageidaujamų įvykių ir pan. skaičių.
Vidurkio matu galima vertinti laiką, kiek vidutiniškai pacientas laukia įstaigoje prieš
patenkant pas gydytoją.

Norint išmatuoti pagerėjimą reikia rinkti duomenis, parodančius rodiklio dinamiką laike.

Pavyzdžiui,
jeigu siekiame padidinti CD sergančių pacientų, kuriems kas ketvirtį
atliekamas glikozilinto hemoglobino testas, skaičių, tai kas ketvirtį sekame
skaičių pacientų, kuriems buvo atliktas tyrimas.

Pavyzdžiui,
Jei norime pagerinti vaikų profilaktinių tikrinimų intensyvumo rodiklį, kas
mėnesį sekame vaikų skaičių, kuriems buvo suteikta profilaktinio sveikatos
tikrinimo paslauga.

Paprastas ir veiksmingas būdas parodyti, ar pokyčiai (intervencija) duoda laukiamus
rezultatus, yra surinktus duomenis pateikti laike linijinėje diagramoje. Kokybės gerinimo plane yra
numatoma, kas, iš kur ir kaip dažnai rinks reikalingą informaciją apie matų duomenis.

3. Kokius pokyčius (intervenciją) galime padaryti kad jie duotų pagerėjimą?
Beprotybę galima apibrėžti kaip tų pačių veiksmų kartojimą vėl ir vėl tikintis skirtingų
rezultatų (Albertas Einšteinas)

     Kiekviena sistema yra tobulai sukurta tiksliai gauti tokius rezultatus, kokius gauna. Todėl
norint gauti kitokius rezultatus (geresnius) reikia sistemą pakeisti įvedant pokyčius (intervencijas).
Mes pasirenkame pokyčius, kurie atrodo daugiausia žadantys, ir tada juos išbandome konkrečiomis
aplinkybėmis įstaigoje konkrečioms pacientų populiacijoms. Pokyčių idėjos gali kilti iš įrodymais
pagrįstų klinikinių rekomendacijų, savo ir kitų patirties, savo sistemos analizės ir kt.
     Šeimos medicinos paslaugos kokybę gerinti galima aktyviai įtraukiant pacientus į jų sveikatos
priežiūrą (suteikiant jiems informaciją savirūpos klausimais, nustatant siektinus priežiūros tikslus,
vykdant motyvuojančius pokalbius), gerinant našumą (vengiant bereikalingų žingsnių procese,
mažinant vėlavimus proceso metu, patogiai išdėstant reikalingas priemones), tvarkant pacientų
srautus (sumažinant nereikalingus apsilankymus, išlaikant pusiausvyrą tarp poreikių ir išteklių).
     Paprastai kokybės gerinimo imamasi, kai iškyla paslaugų kokybės problemos ar įstaigos
netenkina esama padėtis. Numačius kokybės gerinimo uždavinius ir būdus pažangai (kokybės
gerėjimui) matuoti, reikia pasirinkti kokius pokyčius (intervenciją) pritaikyti, kad būtų pagerinta
paslaugų kokybė. Kokybės problemos dažniausiai kyla ne dėl žmonių klaidų, bet dėl sistemos, kurioje
žmonės dirba, ir kuri gali būti sudėtinga, neefektyvi, nepatikima. Todėl pirmiausia reikėtų išsiaiškinti
problemos priežastį ir parinkti intervenciją, kuri įstaigos manymu, ar kitų įstaigų geros praktikos
pavyzdžiu galėtų pašalinti problemos priežastį ir pagerinti paslaugos kokybę.
     Pokyčiai gali būti įvairūs:
• pašalinti bet kokią veiklą ar išteklius, kurie pacientui neprideda vertės (pavyzdžiui, neskirti ir
nekartoti nereikalingų tyrimų; jei galima, spręsti paciento sveikatos problemas vieno
apsilankymo metu; nesiųsti bereikalingoms konsultacijoms ir pan.);
• tvarkyti pacientų srautus (sumažinant nereikalingus apsilankymus, išlaikant pusiausvyrą tarp
poreikių ir išteklių);
• gerinti našumą (vengiant bereikalingų žingsnių procese, mažinant vėlavimus proceso metu,
patogiai išdėstant reikalingas medicinos priemones);
• pakeisti darbo aplinką, sudarant ją patogesnę sveikatos priežiūros paslaugoms teikti;
• detaliau išsiaiškinti pacientų poreikius ir pageidavimus ir tokiu būdu aktyviau įtraukti
pacientus į jų sveikatos priežiūrą (suteikiant jiems informaciją savirūpos klausimais, nustatant
siektinus priežiūros tikslus, vykdant motyvuojančius pokalbius);
• pakeisti sistemą taip, kad ji būtų atspari klaidoms. Tie pokyčiai nėra skirti žmonių elgesiui
keisti, bet keičia sistemą. Tai galima pasiekti procese mažinant žingsnių skaičių, panaudojant
technologijas - automatizuojant pasikartojančius veiksmus (pvz., jei tie patys duomenys į
kompiuterį suvedami tris kartus, tai galima tikėtis kad klaidų bus tris kartus daugiau nei
suvedant tuos pačius duomenis vieną kartą).

     Prieš įgyvendinant pokyčius (intervenciją) reikia išsiaiškinti suinteresuotus asmenis: kurie
suinteresuoti pokyčiu ar kuriuos palies tas pokytis. Tai vadovybė, pacientai, darbuotojai ir t.t. Vieni
gali padėti įgyvendinti projektą, kiti - trukdyti.

     Kiekvienam pagerinimui reikia pokyčių, bet ne kiekvienas pokytis duoda pagerėjimą. Todėl
nustačius uždavinius, suplanavus pokyčius uždaviniams pasiekti bei parinkus matus, kurie parodys
ar pokytis veda prie pagerėjimo, pokyčio poveikis kokybei išbandomas įstaigoje panaudojant keturių
žingsnių ciklų „Planuok-Daryk-Analizuok-veik” (PDAV ciklas) seriją: planuojant pokytį, jį bandant,
stebint rezultatus ir veikiant pagal tai, kas paaiškėja.
Pirmas žingsnis - Planuok. Suplanuok pokytį, įskaitant planą duomenims rinkti.
Antras žingsnis - Daryk. Bandyk pokytį nedidele apimtimi.
Trečias žingsnis - Analizuok. Paskirk laiko duomenų analizei ir rezultatų aptarimui.
Ketvirtas žingsnis - Veik. Patobulink pokytį pagal tai, kas paaiškėjo iš bandymo.

     Ciklai „Planuok-Daryk-Analizuok-Veik” skatina „bandyk ir mokykis” požiūrį į gerinimo
pastangas bei ragina bandyti pokyčius, o ne daryti išsamias analizes. Šis gerinimo modelis yra
paprastas, tačiau užtikrinantis didžiausias galimybes sėkmei.
     Pabaigus pirmą „Planuok-Daryk-Analizuok-Veik” ciklą, aptariama, ar nereikia antro ciklo
tam pačiam procesui, kol bus pasiekta optimali veikla. Jeigu pokyčiai davė aiškų pagerėjimą, juos
stengiamasi įtvirtinti ir išplėsti procese ar sistemoje, kad jie išsilaikytų ir ateityje. Tam gali prireikti
pataisyti ar pakeisti politikas ir tvarkos aprašus. Jeigu nėra aiškaus pagerėjimo, pokyčius galima
patobulinti ir vėl bandyti suplanavus naują PDAV ciklą.
     Dažnai vieno ciklo neužtenka, geriausias būdas tobulumui pasiekti yra nuolatinis kokybės
gerinimas, t.y. nuolatinis nedidelių pokyčių įgyvendinimas.
   

Žemiau lentelėje pateikiamas sveikatos priežiūros paslaugų kokybės gerinimo plano
pavyzdys.

Nuorodos:
1. Edx kursas online. HarvardX: PH556x. Practical Improvement Science in Health Care: A Roadmap for Getting
Results V2.
2. How to Improve | IHI - Institute for Healthcare Improvement
3. Plan, Do, Study, Act (PDSA) cycles and the model for improvement. Layout 1 (england.nhs.uk)